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2013 年5月3日 ，市律協醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務研究委員會在律協第一會議室舉辦“防控H7N9禽流感病毒所涉法律問題專題研討會 ”。市律協醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務研究委員會主任盧意光律師主持，邀請徐匯區(qū)疾控中心李申生主任、市律協行政法業(yè)務研究委員會阮露魯主任、行政法業(yè)務研究委員會委員葛建生律師為嘉賓，與市律協醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務研究委員會委員陸夏巖律師、沈濤律師發(fā)表主題演講，40余名律師參與了研討。
一、李申生主任：上海市H7N9禽流感防控情況
（一）流感背景介紹
流行性感冒典型的臨床特點是高熱、顯著乏力、全身肌肉酸痛、鼻塞、流鼻涕、噴嚏，秋冬是易發(fā)季節(jié)。此次H7N9禽流感的發(fā)病癥狀跟上述情況十分類似，因此初期并未得到足夠重視。
H7N9禽流感死亡率較高的一個原因是，前期并沒有能夠檢測出該類型病毒，因為目前的檢測到的流感大多是分型的。普遍共識局限于H1病毒、非典型性病毒，以及線冠狀病毒和乙型病毒，沒有深入檢測至H7。新的病毒具有很強的傳染性，尤其繁殖、變異速度很快。當人們認識它的時候，有可能已經發(fā)生變異。以H7N9為例，初期專家論證其不會人與人傳染，但是檢測過的八個段當中，其中兩個的四個位點中，已經有三個位點已經發(fā)生了變異。如果第四位點變異，就可能發(fā)生人與人傳染。
（二）如何防控流感病毒
1、加強監(jiān)測與控制
上海處于世界衛(wèi)生組織在全國覆蓋全國的流感監(jiān)測網絡之中。上海共有50多家流感監(jiān)控點，包括成人的綜合性醫(yī)院、兒童醫(yī)院、學校、商業(yè)網點等。自H1N1發(fā)生以后，又設立個由國家林業(yè)局牽頭的動物監(jiān)測網絡，已經形成較為完善的檢測網絡。
流感疫苗是控制流感的主要措施。但流感疫苗是一種亡羊補牢的手段，通常是世界衛(wèi)生組織提供的當年的優(yōu)勢病株來研制相應的疫苗。如果不能明確優(yōu)勢病株，就無法制作相應的流感疫苗來達到控制流感的目的。
2、明確病原、傳染源、中間宿主、傳播途徑以及易感人群
流感的防控須注意三個方面：一是病原、傳染源和中間宿主。H7N9的病原和傳染源都集中在禽類，但具體的禽類種類，尚未明確，對于病毒的中間宿主，也尚在進行回顧性調查，并未確定。二是傳播途徑：目前上海的33個病例中，經過調查，有80%之前都有過與禽類或者飛鳥的接觸史。但是具體是通過禽的分泌物、排泄物，還是直接跟禽當中的病毒感染，尚未明確。三是易感人群：在此次H7N9病毒傳染的過程中，老年人感染的數量相對較多，另外有40%左右的患者從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工等相關行業(yè)，但由于樣本數量不夠多，并不能夠確定這兩類人群屬于易感高危人群。今年4月5日，上海市政府召開緊急會議，要求在4月7日之前，撲殺所有活禽，取消活禽交易。4月6日上海市啟動了活禽撲殺。參與殺禽的工作人員當時并未采取完全的隔離防護措施，但經過一段時間，這些工作人員中并未出現一例H7N9的病例。由此也可以從反面證明從事活禽相關行業(yè)并不是導致H7N9的直接原因。同時，老年人由于年紀原因，大多數發(fā)病時都存在基礎性疾病，如糖尿病高血壓等。因此，一旦感染流感病毒，至后期肺部感染出現問題，將很容易導致死亡后果。但是人感染來自于禽類的可能性非常之高。數據表明，自4月7日上海基本撲殺全部活禽，關閉活禽市場交易以后，發(fā)病率大大降低，自4月13日以后也沒有新的病例再發(fā)生。
3、確保新病例的早發(fā)現和實驗室確診。
目前上海的病毒檢測的門檻已經放低。以前的不明肺炎須滿足四個條件才能申報，但現在都可以作為監(jiān)測病例申報。申報以后就可以送往疾控系統(tǒng)做核酸檢驗。核酸檢驗結果出來以后，4個半小時到6個小時內，就可以明確監(jiān)測結果。但是監(jiān)測病例被送到區(qū)疾控中心，區(qū)疾控中心檢測出陽性，再送往市疾控中心。在這一過程當中仍然是疑似病例。過去疑似病例需要通過市專家組會診以后，將病原體送到衛(wèi)生部確定為確診病例，現在市疾控中心經過專家認證就可以確定確診病例，使得疑似病例確診的效率大大提高。
（三）對于H7N9流感病毒的預防
自2003年非典爆發(fā)以來，從政府到普通民眾，都已經意識到公共衛(wèi)生的重要性，更加重視公眾的知情權和健康權。公眾政府對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入增加了很多，同時也加強了疾控體系建設和隊伍的建設。在此次H7N9流感疫情中，信息公開的透明度和疫情公開的程度都有所增加，同時也加強了與國際衛(wèi)生組織的聯系，在疫情發(fā)生的第一時間匯報給世界衛(wèi)生組織。傳染病問題，不僅僅是一個生物學問題，還涉及到社會學、經濟學和生理學的問題。同時，對于大規(guī)模傳染病的危機應對能力是一個國家的核心能力之一，大規(guī)模的公共衛(wèi)生事件，實際上考量了一個國家的醫(yī)療水平，更重要是一個國家的社會動員和組織能力。
應當通過信息透明化來引導群眾對疾病的認識以及保證社會穩(wěn)定。在此次H7N9的防控當中，政府在輿論的引導和風險的應對方面基本沒有出現前幾次疫情中發(fā)生的瞞報或者延報現象，同時與患者和患者家屬的溝通也更加順暢。
目前實驗室的技術和手段發(fā)展十分迅速，在今年3月底發(fā)現H7N9疫情以后，從4月3日開始，上海市各個區(qū)縣的疾控中心都可以做H7N9的病毒檢測，可以盡快確定病毒有無，同時加強了監(jiān)測網絡構建，光是徐匯區(qū)就已經建立了7家發(fā)熱門診，能更加準確迅速地確定是否是H7N9病例。
在此次H7N9發(fā)生以后，從流行病學、從傳統(tǒng)源、傳播途徑發(fā)病，整個臨床發(fā)病的時間，結構十分嚴密，流行病調查報告也十分整齊規(guī)范。但是此次H7N9疫情以后，也出現了應急隊伍人數偏少的情況。在以后還是要不斷加強對于應急隊伍的建設，不僅僅是疾控中心的應急隊伍，也包括社區(qū)應急隊伍的建設。
二、陸夏巖：我國法律法規(guī)有關傳染病的相關規(guī)定
（一）我國對《傳染病防治法》修訂
隨著對傳染性疾病防治措施的提高，一些傳統(tǒng)傳染病逐漸被人類所征服。 1980年 5月 28日 WHO宣布在全球消滅天花，人們似乎產生了某種錯覺，好像人類已經戰(zhàn)勝了傳染?。会t(yī)學疾病譜從傳染病為主轉變?yōu)橐孕哪X血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病等非傳染性疾病為主，醫(yī)學模式也從生活醫(yī)學模式轉變?yōu)樯鐣睦韺W模式。但這種醫(yī)學模式的轉變不能忽視傳染病的威脅，由于不少國家不再重視對衛(wèi)生防疫的投資，加上各種疫苗等廣泛使用，加劇了對傳染病的輕敵麻痹思想。在我國也出現了這一現象，從上世紀八、九十年代起，由于經濟的大發(fā)展，人口大流動，一些傳染病也死灰復燃，如肺結核、血吸蟲、性病等，還不斷出現新發(fā)傳染病，如艾滋病、“非典”。
為此，第十屆全國人民代表大會常務委員會第十一次會議于 2004年 8月 28日 通過了對《傳染病防治法》的修訂（ 1989年 2月 21日 第七屆全國人民代表大會常務委員會第六次會議通過）。修訂后的《傳染病防治法》文字篇幅為現行法律的兩倍、法律條文由現行法律的41條增加到80條。
修訂案將原來按照甲類傳染病管理的艾滋病改為按照一般乙類傳染病管理，將傳染性非典型肺炎、炭疽和人感染高致病性禽流感列入乙類傳染病，并規(guī)定對傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感和炭疽中的肺炭疽，采取甲類傳染病的預防、控制措施。本法規(guī)定以外的其他傳染病，根據其暴發(fā)、流行情況和危害程度，需要列入乙類、丙類傳染病的，由國務院衛(wèi)生行政部門決定并予以公布。 經過調整，列入修訂案的法定傳染病共37種，其中甲類2種，乙類25種，丙類10種。 2008 年5月2日 衛(wèi)生部決定，將手足口病列入傳染病防治法規(guī)定的丙類傳染病進行管理。 2009 年4月30日 衛(wèi)生部公布，將甲型H1N1流感（原稱人感染豬流感）納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。
修訂案還特別規(guī)定：當傳染病暴發(fā)、流行時，縣級以上地方政府報經上一級政府決定，可采取非常措施，如限制或者停止集市、影劇院演出或者其他人群聚集活動；停工、停業(yè)、停課；封閉或封存被傳染病病原體污染的公共水源、食品及相關物品；控制或者撲殺染疫野生動物、家畜家禽；封閉可能造成傳染病擴散的場所等，以控制傳染病的傳播、蔓延。
修訂案還體現了保障傳染病防治經費是各級政府義不容辭的責任這一原則，設專章規(guī)定了傳染病防治的保障措施：國家將傳染病防治工作納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，縣級以上地方政府將傳染病防治工作納入本地經濟與社會發(fā)展計劃；地方政府應當保障城市社區(qū)、農村基層傳染病預防工作的經費；國家對患有特定傳染病的困難人群實行醫(yī)療救助，減免醫(yī)療費用。
（二）多部與傳染病防治有關的法律、法規(guī)制定和修訂
1、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》 2003年 5月 7日 國務院第7次常務會議通過，自公布之日（ 2003年 5月 9日 ）起施行。 是依照《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，特別是針對2003年防治非典型肺炎工作中暴露出的突出問題制定的，為抗擊非典型肺炎提供了有力的法律武器?！锻话l(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》著重解決突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理工作中存在的信息渠道不暢、信息統(tǒng)計不準、應急反應不快、應急準備不足等問題，旨在建立統(tǒng)一、高效、有權威的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理機制?！锻话l(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》的頒布實施是中國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上的一個里程碑，標志著中國將突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理納入了法制軌道。
2、《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》（ 1986年 12月 2日 第六屆全國人民代表大會常務委員會第十八次會議通過，根據 2007年 12月 29日 第十屆全國人民代表大會常務委員會第三十一次會議《關于修改〈中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法〉的決定》修正）
3、《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》由中華人民共和國第十屆全國人民代表大會常務委員會第二十九次會議于 2007年 8月 30日 通過，自 2007年 11月 1日 起施行。該法律共七章70條。
4、《中華人民共和國動物防疫法》1997年7月3日第八屆全國 人民代表大會常務委員會第二十六次會議通過， 2007年 8月 30日 第十屆全國人民代表大會常務委員會第二十九次會議修訂。
《動物防疫法》第四條規(guī)定：根據動物疫病對養(yǎng)殖業(yè)生產和人體健康的危害程度，本法規(guī)定管理的動物疫病分為下列三類：
（1）一類疫病，是指對人與動物危害嚴重，需要采取緊急、嚴厲的強制預防、控制、撲滅等措施的；
（2）二類疫病，是指可能造成重大經濟損失，需要采取嚴格控制、撲滅等措施，防止擴散的；
（3）三類疫病，是指常見多發(fā)、可能造成重大經濟損失，需要控制和凈化的。
前款一、二、三類動物疫病具體病種名錄由國務院獸醫(yī)主管部門制定并公布。
農業(yè)部于二○○八年十二月十一日發(fā)布了對《一、二、三類動物疫病病種名錄》的修訂，自發(fā)布之日起施行。其中分一類動物疫?。?7種）：口蹄疫、豬瘟、非洲豬瘟、牛瘟、牛傳染性胸膜肺炎、高致病性禽流感等：二類動物疫?。?7種）；三類動物疫?。?3種）。
5、《國內交通衛(wèi)生檢疫條例》，自 1999年 3月 1日 起施行。
（三）人感染H7N9禽流感
依據國家衛(wèi)生和計劃生育委員于 2013年 4月 2日 、 4月 10日 發(fā)布的《人感染H7N9禽流感診療方案》(2013年第1版) 、（2013年第2版），禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。
《方案》中關于流行病學的描述：
1、傳染源。目前已經在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類?，F尚無人際傳播的確切證據。
2、傳播途徑。經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。
3、高危人群 。在發(fā)病前1周內接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。
第二版發(fā)布的方案中，在“流行病學”一欄，刪去了前一版出現的“易感人群。目前尚無確切證據顯示人類對H7N9禽流感病毒易感?，F有確診病例均為成人”的內容。
對于各方高度關注的病毒傳染源問題，方案表示，目前已經在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類?，F尚無人際傳播的確切證據，有報道稱“有限的人際傳播”。
（四） 防控對策建議：科學、法律、統(tǒng)一
1、各部門高度統(tǒng)一，建立國家公共衛(wèi)生安全屏障
經過非典的洗禮，公共衛(wèi)生安全已是國家安全的重要組成部分，已經意識到傳染病對人類的威脅并未過去，它仍是需要認真對待的安全問題。 由于禽流感在禽類之間傳播，也可能在人群之間傳播，因此，針對禽流感，農業(yè)、衛(wèi)生部門要高度統(tǒng)一，建立長效的突發(fā)疫情預警管理機制。高致病性禽流感也屬于世界動物衛(wèi)生組織規(guī)定的必須報告的動物傳染病，在動物傳染病的流行需要有三個基本的條件，即消滅傳染源、切斷傳播途徑、保護易感動物。既要密切觀察動物間的傳播，又要觀察動物與人間的傳播，更要高度觀察人人間的傳播。
2、加強科學研究，盡快建立突發(fā)疫情未知病原體檢測鑒定中心
病原體的快速檢測鑒定是最終控制突發(fā)疫情的首要條件，做到及時控制“傳染源”。不僅要重視對已知病原體的研究，更要加強對未知病原體檢測的研究，要依靠科學技術加強對疫情的監(jiān)測和預警。
3、依法及時做好疫情的報告、通報和公布
疫情引發(fā)恐慌，與其說是生物學問題，倒不如說是社會學問題。2003年防治非典型肺炎工作中暴露出信息不暢等問題已經提醒要重視疫情的報告、公布。從官方報道中，本次“人感染H7N9禽流感”應列入傳染病防治法中的哪一類疾病進行管理，還未明確。
到目前為止，由于本次人感染H7N9禽流感還未有確切的人際傳播，這也給防控工作贏得了寶貴時間。
4、重視國際組織的作用，加強國際、國內合作，實現信息、技術和資源的共享。
在經濟全球一體化、交通空前發(fā)達、人員往來頻繁、信息交流極為方便的條件下，昔日遼闊的世界，如今儼然成了一個小小的“地球村”。疾病的流行對全人類來說都是一場災難。在防控傳染病時，單靠一個國家孤軍奮戰(zhàn)常常難以奏效，需要開展國際合作，進行“全球化治理”，特別是“全球遨游的候鳥”。
在本次人感染H7N9禽流感新聞發(fā)布會中，多次看到世界動物衛(wèi)生組織、世界糧農組織以及世界衛(wèi)生組織專家或官員的身影。這也反映出我國在SARS 以后，比較重視和國際組織的交流和合作。
5、國民的健康教育任重道遠
切實養(yǎng)成個人和社會良好的衛(wèi)生習慣，如保持手部清潔，并用正確方法洗手。避免手部接觸眼睛、鼻及口。打噴嚏或咳嗽時應遮掩口鼻以及不要隨地吐痰等。
同時，規(guī)劃決策等部門更要在頂層設計時考慮到衛(wèi)生防病的需要進行科學設計規(guī)劃。如何科學規(guī)劃指導禽類養(yǎng)殖、禽類交易市場等，促進我國養(yǎng)殖業(yè)的轉型升級。
三、我國有關傳染病的行政法律法規(guī)
（一）葛建生律師：禽流感疫情防控的強制措施的法律依據，及其合法性的探討。
強制措施，其一是針對人的，針對人的防控強制措施。根據我國的《中華人民共和國憲法》第三十七條第一款規(guī)定，中華人民共和國公民的人身自由不受侵犯。其次是全國人民代表大會通過的《立法法》第八條第五項規(guī)定，對公民限制人身的強制措施和處罰，只能制定法律。也就是說只能由全國人大做出規(guī)定，下位的行政法規(guī)、地方法律，行政規(guī)章、地方規(guī)章，都無權對限制人身做出規(guī)定。
為了控制疫情而做出限制人身自由的法律，目前只有《傳染病防治法》。該法的第三十九條規(guī)定，當發(fā)現甲類傳染病，也就是1號病，鼠疫、霍亂，對病人，病原攜帶者，疑似病人，予以隔離治療，對十三種病人的密切接觸者，在指定的場所進行醫(yī)學觀察，如果是拒絕的話，由公安機關協助醫(yī)療機構采取強制措施。該法第四條規(guī)定，傳染病非典型肺炎，非炭疽，人感染高致病性禽流感，這三種乙類傳染病采取本法所稱的“甲類傳染病”的防控措施，這三種是乙類的，但也是按照甲類來出措施，也就是適用第三十九條。 《傳染病防治法》規(guī)定：人感染高致病性禽流感，即鼠疫、霍亂、傳染性非典型肺炎，非炭疽，人感染高致病性禽流感，這五種傳染病發(fā)生時，適用《傳染病防治法》第三十九條，對四種人：病人、病原體攜帶者，疑似病人，密切接觸者，可以采取各類強制措施，這是有法可據的。
其二，是對財務和經營行為的防控強制措施。行政強制法，這是一個普通法律， 2012年 1月 1日 實施，第三條規(guī)定，發(fā)生后即將發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件，事故災害，或者社會安全事件等突發(fā)事件，行政機關采取應急措施或者臨時措施，依據有關法律和行政法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。
《重大動物應急條例》第二十九條到第三十二條規(guī)定了防控疫情的強制措施：
對疫點應當采取撲殺，并銷毀染疫動物，和易感染動物及其動物產品，對疫區(qū)撲殺或者銷毀染疫或者疑似染疫動物，及其同類動物，銷毀染疫或者疑似染疫動物，還有關閉動物及動物交易市場，禁止動物進出疫區(qū)或者運出疫區(qū)等，有關單位和個人必須服從，拒不服從的由公安機關強制執(zhí)行。本次H7N9禽流感移情過程中，行政主管部門對染疫動物，疑似染疫動物，易感染動物進行了撲殺并銷毀防控強制措施，并關閉活禽交易市場，其合法性應予以肯定，但不能隨意擴大范圍，因為限在疫點疫區(qū)范圍，只能關閉疫點疫區(qū)動物交易市場，只能撲殺疫點疫區(qū)的染疫，疑似染疫和易感染動物，上海撲殺、銷毀了各類活禽有十萬多羽，活禽市場一律予以關閉，對控制疫情的源頭，起到了一定的作用。
（二）對疫情信息公布的及時性和準確性的評價。
《政府公開信息條例》第九條規(guī)定，涉及工人、法人、其他組織的切身利益，或者涉及需要社會公眾廣泛知曉或者參與的行政機關應該主動公開政府信息，《傳染病防治法》第三十八條第三款第四款也規(guī)定，傳染病爆發(fā)流行時，國務院衛(wèi)生行政部門負責向社會公開傳染病疫情信息，并可以授權省市一級的人民政府衛(wèi)生行政部門向社會公布，本行政區(qū)域內的傳染病疫情信息，公布的疫情信息應當及時準確。
（三）沈濤律師： H7N9涉及相關行政法律問題的補充
我國目前沒有把H7N9禽流感鑒定為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，也沒有界定為重大的動物疫情，只是時間的問題，導致在其行政法層面出現合法性的欠缺。
我國針對H7N9最主要的一個法律規(guī)范，就是《傳染病防治法》?！秱魅静》乐畏ā贩譃榧?、乙、丙三類，其中最重要的就是第三十九條，是針對四類病人，病人，病原體攜帶者，疑似病例，以及密切接觸者都有一些相關的措施。如果說拒絕隔離治療，或者隔離期未完擅自脫離隔離期的，可由公安機關協助醫(yī)療機構采取強制性的醫(yī)療措施。醫(yī)療機構發(fā)現乙類、丙類傳染病人采取必要的治療和防控措施。
（四）阮露魯律師：法律法條如何適用，應當適用《傳染病防治法》還是《動物防疫法》
目前，政府采取的措施并非根據《傳染病防治法》，更多是從動物防疫的角度。那么，是否應當盡快將H7N9進行定性歸類，從而更加明確法律適用？這存在一個矛盾。如果過早進行歸類，可能造成不必要的資源浪費，增加防控成本，而效果甚微。因此，要積累以前經驗，對疫情具體情況進行研究，判斷是否應當為H7N9歸類，以及如何在適當時間進行分類。
（上海律協醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務研究委員會供稿）
（注：以上嘉賓觀點，根據錄音整理，未經本人審閱）
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